attractions-boreales-baie-james

Formulaire Baie-James

Attractions Boréales Baie-James | Informations - réservation
  1. Informations de contact

  2. Prénom *
    Entrée non valide
  3. Nom*
    Entrée non valide
  4. Courriel*
    Entrée non valide
  5. Validation courriel*
    Entrée non valide
  6. Téléphone*
    Entrée non valide
  7. Cellulaire
    Entrée non valide
  8. Vous contacter par*
    Entrée non valide
  9. Demande

  10. Je veux
    Entrée non valide
  11. Sujet de votre message
    Entrée non valide
  12. Votre message*
    Entrée non valide
  13. Référence

  14. Comment avez-vous entendu parler de notre entreprise (recherche Internet, forums, famille / amis, anciens clients, magazines, autres sources)
  15. Entrée non valide
  16. Informations additionnelles du contact principal

  17. Adresse*
    Entrée non valide
  18. Ville*
    Entrée non valide
  19. Code postal*
    Entrée non valide
  20. Province / État*
    Entrée non valide
  21. Pays*
    Entrée non valide
  22. Forfait

  23. Je m'inscris au séjour*
    Entrée non valide
  24. Séjours hiver*
    Entrée non valide
  25. Nos formules*
    Entrée non valide
  26. Séjours été*
    Entrée non valide
  27. Nos formules*
    Entrée non valide
  28. Dates du séjour

  29. Du*
    Entrée non valide

    (jour / mois / année)

  30. Au*
    Entrée non valide

    (jour / mois / année)

  31. Lieu de rendez-vous*
    Entrée non valide
  32. Informations des participants

  33. Réservation pour*
    Entrée non valide
  34. Nombre d'adultes*
    Entrée non valide
  35. Adulte un*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  36. Adulte deux*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  37. Adulte trois
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  38. Adulte quatre*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  39. Nombre d'enfants*
    Entrée non valide
  40. Enfant un*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  41. Enfant deux*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  42. Enfant trois*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  43. Votre expérience par rapport aux activités

  44. Comment qualifieriez-vous votre expérience dans la pratique des activités suivantes ?

    Avez-vous déjà pratiqué une de ces activités ? Quel est votre niveau (débutant, intermédiaire ou expérimenté) Sur plusieurs jours ? Dans quel pays ? En groupe ou individuellement ?

  45. Traîneau à chiens*
    Entrée non valide
  46. Raquettes*
    Entrée non valide
  47. Camping d'hiver*
    Entrée non valide
  48. Remarque
    Entrée non valide
  49. État de santé - Questionnaire médical


    (Vos renseignements resteront confidentiels) :

  50. Souffrez-vous ou avez-vous souffert de l'un ou plusieurs des items suivants ? Si OUI, merci de préciser.
  51. Maux de tête (migraines)
    Entrée non valide
  52. Problèmes respiratoires
    Entrée non valide
  53. Asthme
    Entrée non valide
  54. Problèmes cardiaques
    Entrée non valide
  55. Diabète
    Entrée non valide
  56. Problèmes articulaires
    Entrée non valide
  57. Problèmes auditifs
    Entrée non valide
  58. Problème visuels (lunettes, lentilles)
    Entrée non valide
  59. Contre-indications physiques
    Entrée non valide
  60. Épilepsie
    Entrée non valide
  61. Troubles émotionnels et/ou du comportement
    Entrée non valide
    (exemple: TOC, TDA, TDAHA,etc.)
  62. Avez-vous subi une opération chirurgicale dans les six derniers mois?
    Entrée non valide
  63. Êtes-vous enceinte?
    Entrée non valide
    L'activité de Traîneau à chiens est INTERDITE
  64. Allergie (aliments, médicaments, etc.)
    Entrée non valide
  65. Prenez-vous des médicaments réguliers?
    Entrée non valide
  66. Si vous avez répondu oui à un ou plusieurs items ci-dessus

  67. Entrée non valide
  68. Remarque
    Entrée non valide
  69. Reconnaissance et acceptation des risques

  70. *
    Entrée non valide
    • Froid, hypothermie, engelures
    • Risques au contact des chiens : griffure, morsure, chute (si le chien saute ou tire fort), allergie, etc.
    • Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) dans un environnement neigeux et/ou glacé
    • Blessures avec objet contondant ou coupant (branches, matériels, etc.)
    • Brûlures ou troubles dus à la chaleur et au soleil (poêle à bois, feu de camp, réverbération du soleil sur la neige, etc.)
    • Déshydratation, allergie alimentaire
    • Contact avec l'eau ou noyade (lors de passage sur ou à proximité d'un cours d'eau, lac gelé, etc.)
    • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus (collision de traîneau ou de motoneige, etc.)
    • Risques naturels - météorologiques (tempête de neige, vent fort, chute de neige en forêt, etc.)
  71. Assurance, en cas d'urgence

  72. Assurance responsabilité civile avec Taillon Assurances.
  73. Assurance Voyage / Rappatriement (facultatif)
    Entrée non valide
  74. Coordonnées d'une personne à joindre en cas d'urgence

  75. Coordonnées d'une personne à joindre en cas d'urgence :
    Entrée non valide

    Nom et prénom

  76. Lien de parenté
    Entrée non valide
  77. Téléphone
    Entrée non valide
  78. Cellulaire
    Entrée non valide
  79. Courriel
    Entrée non valide
  80. Confirmation des renseignements et acceptation des risques

  81. *
    Entrée non valide
  82. Décharge de responsabilité matérielle et corporelle

  83. *
    Entrée non valide
  84. Autorisation d'intervenir en cas d'urgence

  85. *
    Entrée non valide
  86. *
    Entrée non valide
  87. Informations complémentaires sur votre voyage

  88. (Merci de bien vouloir remplir cette partie qui nous permet d'améliorer nos offres)
  89. Durée de votre voyage au Québec (jours)
    Entrée non valide
  90. Dans la région du Lac Saint-Jean (jours)
    Entrée non valide
  91. Horaires d'avion (aéroports Québec ou Montréal, n° des vols, compagnie aérienne) (vous pouvez nous les communiquer ultérieurement)
  92. Aller
    Entrée non valide
  93. Retour
    Entrée non valide
  94. Pour vous joindre avant

  95. Adresse et téléphone à Montréal ou Québec (Hôtel, Gîtes ou autres) (vous pouvez nous les communiquer ultérieurement)
  96. Nom, adresse et tél.
    Entrée non valide
  97. Signature

  98. *
    Entrée non valide
  99. Règlement

  100. Inscription & Tarif
    Pour confirmer votre inscription, nous vous demandons de verser un acompte de 30% au moment de votre réservation, et de nous verser le solde 30 jours avant le départ, au plus tard. Nous conservons votre réservation une semaine en attendant la réception de votre acompte.
  101. Acompte

  102. Numéro de carte de crédit*
    Entrée non valide
  103. Date d'expiration*
    Entrée non valide
  104. Conditions générales de vente

  105. L'acompte est non remboursable
    Annulation moins de 30 jours avant votre séjour : le solde reste acquis et non remboursable
  106. *
    Entrée non valide
  107. Si vous êtes plus de 4 personnes, le prix sera de 1 000 $ / personne et le rabais sera appliqué lors de la facturation seulement.
  108. Référence

  109. Comment avez-vous entendu parler de notre entreprise (recherche Internet, forums, famille / amis, anciens clients, magazines, autres sources)
  110. Entrée non valide