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Formulaire Lac-Saint-Jean

Attractions Boréales Lac-Saint-Jean | Informations - réservation
  1. Informations de contact

  2. Prénom *
    Entrée non valide
  3. Nom*
    Entrée non valide
  4. Courriel*
    Entrée non valide
  5. Validation courriel*
    Entrée non valide
  6. Téléphone*
    Entrée non valide
  7. Cellulaire
    Entrée non valide
  8. Vous contacter par*
    Entrée non valide
  9. Demande

  10. Je veux
    Entrée non valide
  11. Sujet de votre message
    Entrée non valide
  12. Votre message*
    Entrée non valide
  13. Référence

  14. Comment avez-vous entendu parler de notre entreprise (recherche Internet, forums, famille / amis, anciens clients, magazines, autres sources)
  15. Entrée non valide
  16. Informations additionnelles du contact principal

  17. Adresse*
    Entrée non valide
  18. Ville*
    Entrée non valide
  19. Code postal*
    Entrée non valide
  20. Province / État*
    Entrée non valide
  21. Pays*
    Entrée non valide
  22. Séjours

  23. Je m'inscris au séjour*
    Entrée non valide
  24. Séjours hiver*
    Entrée non valide
  25. Nos formules*
    Entrée non valide
  26. Séjours été*
    Entrée non valide
  27. Nos formules*
    Entrée non valide
  28. Dates du séjour

  29. Du*
    Entrée non valide

    (jour / mois / année)

  30. Au*
    Entrée non valide

    (jour / mois / année)

  31. Lieu de rendez-vous*
    Entrée non valide
  32. Informations des participants

  33. Réservation pour*
    Entrée non valide
  34. Nombre d'adultes*
    Entrée non valide
  35. Adulte un*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  36. Adulte deux*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  37. Adulte trois
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  38. Adulte quatre*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  39. Nombre d'enfants*
    Entrée non valide
  40. Enfant un*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  41. Enfant deux*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  42. Enfant trois*
    Entrée non valide

    (âge / taille(cm) / poids(kg) / pointure)

  43. Votre expérience par rapport aux activités

  44. Comment qualifieriez-vous votre expérience dans la pratique des activités suivantes ?

    Avez-vous déjà pratiqué une de ces activités ? Quel est votre niveau (débutant, intermédiaire ou expérimenté) Sur plusieurs jours ? Dans quel pays ? En groupe ou individuellement ?

  45. Traîneau à chiens*
    Entrée non valide
  46. Raquettes*
    Entrée non valide
  47. Motoneige
    Entrée non valide
  48. Camping d'hiver*
    Entrée non valide
  49. Remarque
    Entrée non valide
  50. État de santé - Questionnaire médical


    (Vos renseignements resteront confidentiels) :

  51. Souffrez-vous ou avez-vous souffert de l'un ou plusieurs des items suivants ? Si OUI, merci de préciser.
  52. Maux de tête (migraines)
    Entrée non valide
  53. Problèmes respiratoires
    Entrée non valide
  54. Asthme
    Entrée non valide
  55. Problèmes cardiaques
    Entrée non valide
  56. Diabète
    Entrée non valide
  57. Problèmes articulaires
    Entrée non valide
  58. Problèmes auditifs
    Entrée non valide
  59. Problème visuels (lunettes, lentilles)
    Entrée non valide
  60. Contre-indications physiques
    Entrée non valide
  61. Épilepsie
    Entrée non valide
  62. Troubles émotionnels et/ou du comportement
    Entrée non valide
    (exemple: TOC, TDA, TDAHA,etc.)
  63. Avez-vous subi une opération chirurgicale dans les six derniers mois?
    Entrée non valide
  64. Êtes-vous enceinte?
    Entrée non valide
    L'activité de Traîneau à chiens est INTERDITE
  65. Allergie (aliments, médicaments, etc.)
    Entrée non valide
  66. Prenez-vous des médicaments réguliers?
    Entrée non valide
  67. Si vous avez répondu oui à un ou plusieurs items ci-dessus

  68. Entrée non valide
  69. Remarque
    Entrée non valide
  70. Reconnaissance et acceptation des risques

  71. *
    Entrée non valide
    • Froid, hypothermie, engelures
    • Risques au contact des chiens : griffure, morsure, chute (si le chien saute ou tire fort), allergie, etc.
    • Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) dans un environnement neigeux et/ou glacé
    • Blessures avec objet contondant ou coupant (branches, matériels, etc.)
    • Brûlures ou troubles dus à la chaleur et au soleil (poêle à bois, feu de camp, réverbération du soleil sur la neige, etc.)
    • Déshydratation, allergie alimentaire
    • Contact avec l'eau ou noyade (lors de passage sur ou à proximité d'un cours d'eau, lac gelé, etc.)
    • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus (collision de traîneau ou de motoneige, etc.)
    • Risques naturels - météorologiques (tempête de neige, vent fort, chute de neige en forêt, etc.)
  72. Assurance, en cas d'urgence

  73. Assurance responsabilité civile avec Taillon Assurances.
  74. Assurance Voyage / Rappatriement (facultatif)
    Entrée non valide
  75. Coordonnées d'une personne à joindre en cas d'urgence

  76. Coordonnées d'une personne à joindre en cas d'urgence :
    Entrée non valide

    Nom et prénom

  77. Lien de parenté
    Entrée non valide
  78. Téléphone
    Entrée non valide
  79. Cellulaire
    Entrée non valide
  80. Courriel
    Entrée non valide
  81. Confirmation des renseignements et acceptation des risques

  82. *
    Entrée non valide
  83. Décharge de responsabilité matérielle et corporelle

  84. *
    Entrée non valide
  85. Autorisation d'intervenir en cas d'urgence

  86. *
    Entrée non valide
  87. *
    Entrée non valide
  88. Informations complémentaires sur votre voyage

  89. (Merci de bien vouloir remplir cette partie qui nous permet d'améliorer nos offres)
  90. Durée de votre voyage au Québec (jours)
    Entrée non valide
  91. Dans la région du Lac Saint-Jean (jours)
    Entrée non valide
  92. Horaires d'avion (aéroports Québec ou Montréal, n° des vols, compagnie aérienne) (vous pouvez nous les communiquer ultérieurement)
  93. Aller
    Entrée non valide
  94. Retour
    Entrée non valide
  95. Pour vous joindre avant

  96. Adresse et téléphone à Montréal ou Québec (Hôtel, Gîtes ou autres) (vous pouvez nous les communiquer ultérieurement)
  97. Nom, adresse et tél.
    Entrée non valide
  98. Signature

  99. *
    Entrée non valide
  100. Règlement

  101. Inscription & Tarif
    Pour confirmer votre inscription, nous vous demandons de verser un acompte de 30% au moment de votre réservation, et de nous verser le solde 30 jours avant le départ, au plus tard. Nous conservons votre réservation une semaine en attendant la réception de votre acompte.
  102. Acompte

  103. Numéro de carte de crédit*
    Entrée non valide
  104. Date d'expiration*
    Entrée non valide
  105. Activité MOTONEIGE


    Caution 2000 $CA (non prélevée)

  106. Numéro de carte de crédit
    Entrée non valide
  107. Nom et prénom du conducteur
    Entrée non valide
  108. N° permis de conduire :
    Entrée non valide
  109. Adresse conducteur (si différente inscription) :
    Entrée non valide
  110. Nom Compagnie Assurance (conducteur et/ou voyage) :
    Entrée non valide
  111. Conditions générales de vente

  112. L'acompte est non remboursable
    Annulation moins de 30 jours avant votre séjour : le solde reste acquis et non remboursable
  113. *
    Entrée non valide
  114. Si vous êtes plus de 4 personnes, le prix sera de 1 000 $ / personne et le rabais sera appliqué lors de la facturation seulement.
  115. Référence

  116. Comment avez-vous entendu parler de notre entreprise (recherche Internet, forums, famille / amis, anciens clients, magazines, autres sources)
  117. Entrée non valide